Hemofili ve Talasemi

Bu yazı Türkiye Hemofili Derneği tarafından yayınlanan kaynaklardan alınmıştır.

Vücutta ortaya çıkan her türlü kanamanın, pıhtılaşma sisteminin bozuk olması nedeniyle zamanında durdurulamaması olarak bilinen “Hemofili Hastalığı” insanlık tarihinde de rol oynamış olan bir hastalıktır. Hastalık günümüzdeki anlamını 1920’lerde almış ve 1937’de de patogenezi belirlenmiştir.

Her tür travma, kaza veya cerrahi girişimleri izleyen tüm kanamalar vücutta bulunan damar endoteli, trombositler ve pıhtılaşma faktörleri sayesinde çok kısa sürede durdurulabilmektedirler. Kanamalardan sonra yaralanma alanında kan pulcuklarının kümelenmesi sonucu oluşan geçici pıhtı ancak devreye pıhtılaşma sisteminin girmesiyle sıkı ve kalıcı bir özellik kazanarak yaraların iyileşmesini ve dokunun eski şeklini almasını sağlar. Pıhtılaşma sisteminde pek çok enzim tabiatında protein yer alır ve bunların her birinin üretimi kromozomlarımız üzerinde bulunan ayrı ayrı genler tarafından kontrol edilmektedir.

Bu proteinlerden Faktör VIII veya Faktör IX’un kalıtsal olarak eksikliği, yokluğu veya işlevinin bozuk olması sonucu ortaya çıkan pıhtılaşma bozukluklarına “Hemofili Hastalığı” denir.

Faktör VIII’in eksik olduğu Hemofili A ve Faktör IX’un eksik olduğu Hemofili B hastalığına neden olan gen X-kromozomunda bulunduğundan bu hastalık sadece erkek çocuklarında görülür, kız çocukları ise taşıyıcı olurlar. Diğer faktörlerin genleri otozomal kromozomlarda bulunduğu için hem erkek hem de kız çocuklarında görülebilirler. Hemofili hastalarının yaklaşık % 65-70 kadarında ailenin önceki nesillerinde de hastalık bulunmakta ve bunlara “familyal tip hemofili” denmektedir. Kalan %30 kadar olgu ise annede gelişen mutasyonların sonucunda ortaya çıkan “sporadik tip hemofili” olgularıdır. Nadir de olsa gen de ortaya çıkan değişikliğe (mutasyon) bağlı olarak kızlarda da hemofili hastalığı görülebilir.

Hastalığın önemi, maalesef ömür boyu sürmesinden, kronik – komplike - multidisipliner bir ekip yaklaşımı gerektirmesinden ve tedavisinin masraflı olmasından kaynaklanmaktadır. Hemofili hastalığı sıklığı; coğrafi ve etnik bir farklılık göstermeksizin 10.000 doğumdan 1'inde görülmektedir. Son verilere göre Ülkemizde yaklaşık 7000 kayıtlı hasta bulunmaktadır. Ülkemizdeki sayının beklenenden daha az olmasının sebebi modern tedavi olanaklarının olmadığı yıllarda kaybedilen, daha iyi tedavi olanaklarının olduğu ülkelere göç eden ve henüz kayıtlara girmemiş olan hastalarımızın nispeten fazla olmasından kaynaklanmaktadır.

HEMOFİLİ TİPLERİ

Hemofili hastalığının vücuda olan olumsuz etkilerinin ön sırasını; kanamalara bağlı vefatlar ve kanamaların neden olduğu ortopedik sakatlıklar oluşturur. Bu sorunlar vücutta eksik olan faktör miktarıyla ve cinsiyle doğrudan ilişkilidir. Normal bir kişinin kan plazmasının her 100 mililitresinde % 50-150 ünite arasında faktör bulunur. Bu düzeyin %40'ın altında indiği durumda hemofili hastalığı ortaya çıkmaktadır. Faktör düzeylerinin %5-%40 arasında olduğu olgulara Hafif tip hemofili hastalığı denmektedir ve ağır travmalar, cerrahi girişimler kanamalara neden olmaktadır. Faktör düzeyinin %1-%5 arasında olduğu olgulara da Orta tip hemofili denmekte olup bu hastalarda ağır ve orta derecedeki travma ve cerrahi girişimler kanamalarla sonuçlanmaktadır. Maalesef hemofililerin yaklaşık yarısını oluşturan ve faktör düzeyinin %1’in altında olduğu Ağır tip hemofililerde ise travma olmaksızın durup dururken bile (spontan) kanamalar görülebilmekte ve pıhtılaşma proteinleriyle tedavi zaman almaktadır.

HEMOFİLİ BELİRTİLERİ

Çoğunlukla normal doğumlardan sonra şikayetler hemen görülmez. Ancak zor veya müdahale edilerek doğmuş çocuklarda morluklar ve bazen de kafa içi kanamalar hemen görülebilmektedir. Bazı ağır tip olgularda doğum sonrası kan alınan yerlerde kanamaların devam etmesi, hayatın ilk günlerinde yapılan sünnet ve benzeri girişimleri izleyen kanamalar ailesinde daha önce bu sorunları yaşamayanlar için oldukça kaygı verici olmakta, tam teşekküllü merkezlere ulaşılamadığında maalesef vahim sonuçlara yol açabilmektedir.

Bebeklik döneminde; ağır tip hastalarda emekleme döneminde morarmalar, eklem yerlerinde şişmeler, diş çıkarma dönemlerinde diş eti kanamaları, burun kanamaları görülür. Tüm olgularda yaralanma ve travmalar kanamalara neden olabilir.

Çocukluk çağında; ise sıklıkla ayak bileği, diz, dirsek eklemlerinde veya çevresindeki kaslarda kanamalar görülür.

Yetişkin yaşlarda; eklem sakatlıkların yanı sıra kalça ve omuz eklemi dahil olmak üzere tüm vücutta kanamalar ve ağrı şikayetleri görülmektedir. Hastalara koruyucu tedavi olanakları sunulmadığı veya tedavide gecikme olduğunda kafa içine, baş-boyun ve karın içine hayati kanamalar olabilir.

HEMOFİLİDE TANI YÖNTEMLERİ ve LABORATUAR TESTLERİ

Pıhtılaşma bozukluğu; muayene ile, yüzeysel kesiklerde, enjeksiyon yerlerinde ve mukozalarda görülen sızıntı şeklindeki kanamalarla kolaylıkla tanınır. Yapılan laboratuar incelemelerde; trombosit sayısı ve fibrinojen düzeyinin azaldığı, PT ve aPTT testlerinin uzadığı görülür. Ayrıca son yıllarda geliştirilen tromboelastrografi (TEG) ile kanın viskozitesi ölçülerek hastanın yanı başında kanamanın etyolojisi belirlenmiş olabilmektedir. Bu sayede kanın pıhtılaşma özelliği, pıhtı oluşabilme hızı, pıhtının yaygınlaşabilmesi, bunun devamı veya parçalanabilirliği değerlendirilebilmektedir.

Hemostaz bozukluklarında iyi bir anamnezin yanı sıra, iyi bir muayene ve laboratuar testleri gerekmektedir. Hastaların tam fiziki muayenesi yapılmalı, kanamanın yeri, şiddeti ve sıklığı belirlenmeli, ailede kanama öyküsü, ilaç anamnezi, altta yatabilecek diğer hastalıklar muhakkak sorgulanmalıdır (Tablo 1).

Değişik ailevi ve akkiz bozukluklar sonucu hemostaz mekanizmalarının her hangi bir aşamasında mevcut olan değişiklikler anormal kanamalara neden olabilir. Bu bozukluklar; damarlara ve trombosit bozukluklarına ait hastalıklar (I), pıhtılaşma faktörleri eksiklikleri (II), fibrinoliz bozuklukları (III), başlıkları altında toplanır.

1. Her biri önemli olan semptomlar:
• Peteşiler (1-3 mm deri içi kanamaları)
• Vücutta yaygın hematom (kan kümeleri)
• Ameliyatlarda aşırı kanama
• Hemartroz (eklem içine kanama)
• Göbek kordonun kanaması

2. En az ikisi varsa veya beraber bulunuyorsa önemli olan semptomlar:
• Epistaksis (burun kanaması)
• Metroraji (uzun ve fazla miktarda adet kanaması)
• Lokal hematom (kan toplanması)
• Gastrointestinal kanama (mide barsak kanaması)
• Hematüri (böbrek ve idrar yolu kanaması)
• Beyin kanaması
• İğne yerlerinden kanama
• Subkonjunktival kanama (göz aklarındaki kanamalar)

3. İlaç kullanımı

4. Geçirilen tromboembolik komplikasyonlar

5. Ailede kanama veya tromboembolik komplikasyonların bulunması

Tablo 1. Anamnezda hemostaz bozukluğunu düşündürecek belirtiler

Hemostaz bozukluklarında başlıca; trombosit sayısı, periferik kan yaymasının incelenmesi, PT (PZ), aPTT (aPTZ), ayarlanmış kanama zamanı (KZ) ve trombin zamanı (TT veya TZ) test edilir (Tablo 2). Bunlar arasında bir çok merkezde tarama amacıyla; trombosit sayımı ve periferik yayma değerlendirilerek primer hemostaz; aPTT ve PT kullanarak sekonder hemostaz (pıhtılaşma) hakkında bilgi edinilir. Temel tarama testlerinin normal olduğu, kesin kanama eğilimi olan hastaların dışındaki hastalarda daha fazla test yapılmasına gerek yoktur.

1. Protrombin zamanı (PT)	9. D-dimer
2. Parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT)	10. Fibrin monomerleri
3. Trombin zamanı (TT)	11. Antitrombin
4. Fibrinojen	12. Plazminojen
5. Reptilaz veya trombinkoagülaz zamanı	13. Preotein C ve S
6. Ekstrensek faktörler	14. APC-direnci
7. İntrensek faktörler	15. Hiperhomosisteinemi
8. Faktör XIII	16. Protrombin varyant

Tablo 2. Hemostaz bozukluklarında kullanılan testler

Kanamaya eğilimi bilinen ancak tarama testleri normal olan hastalarda, kanamaya eğilim kuşkusu bulunan ve travmaya/cerrahi girişime maruz kalan/kalacak olan hastalarda ise Tablo 5’de görülen ikinci basamak testler yapılmalıdır. Bunlar sayesinde hafif hemofili, vWH, faktör XIII eksikliği, alfa-2 antiplazmin eksikliği ve bazı damar bozuklukları belirlenebilir.

1. Ayarlanmış kanama zamanı (in vivo)

2. Tromboelastografi

3. Rezonans trombografi

4. Trombosit agregasyon testler

5. İn vitro kanama zamanı (trombosit fonksiyon analizörü)

Tablo 3. İkinci basamak hemostaz testleri

Protrombin Zamanı (PT):

Ekstrensek sistemde yer alan faktörleri (VII, X, V, II, I) ölçer. Bunlardan faktör VII dışındakiler aynı zamanda ortak yolda da bulunmaktadırlar. PT; vitamin K eksikliğinin erken bir belirleyicidir. Oral antikuagulan kullanımında doz düzenleyici olarak kullanılmaktadır. Uzaması; adı geçen faktörlerden herhangi birinin yetersizliğini, K vitamini bozukluklarını, karaciğer hastalıklarını ve inhibitör varlığını hatırlatmalıdır.

Aktive Parsiyel Tromboplastin Zamanı (aPTT):

İntrensek yolda bulunan faktörlerin (XII, HMWK, Prekallikrein, XI, IX, VIII) ölçümünü verir. Bunların eksikliklerinde veya bunlara karşı inhibitör bulunduğu hallerde aPTT uzar. Ortak yolda bulunan faktörlerin (X, V, II, I) anormalliklerinde hem PT hem de aPTT uzar. Kanda bir faktörün eksik bulunması; sentezinin azalmış olmasını, fonksiyonu bozuk bir molekül olarak yapılmış olmasını, akkiz bozukluklar nedeniyle aşırı yıkımını ve dolaşan inhibitörlerin bulunması nedeniyle hızla inaktive olmasını yansıtır. Pıhtılaşma faktörlerinden FXIII ve II’nin ölçümü özel test ile yapılabilmektedir.

Trombin Zamanı (TT):

Dolaşan patolojik antikorların (inhibitörlerin) belirlenmesini sağlar. Uzaması; hipofibrinojemi ve disfibrinojemileri, heparin tedavisini, dolaşan fibrin yıkım ürünlerinin bulunmasını ve dolaşımda patolojik inhibitörler bulunmasını gösterir.

Kanama Zamanı (KZ):

Primer hemostazın en önemli tarama testlerindendir. Ivy Metodu ile yapılmaktadır. 2 yaşından küçük çocuklarda yapılması zordur. Tansiyon aletinin manşonu kola sarılıp 40mmHg’da tutulur. Bu arada kolun içyüzüne Simplate (General Diagnostics, USA) denen kesici ile uzunluğu 5mm, derinliği 1mm olan standart yüzeyel kesi yapılır. Her 30 saniyede bir kurutma kağıdına emdirilir. Kanamanın durduğu süre kanama zamanı olarak kabul edilir. Test; trombositopenilerde (50 000/µl’den az), von Willebrand hastalığında (Tip 2 ve 3), konjenital ve akkiz trombosit fonksiyon bozukluklarında uzamış olarak bulunur.

HEMOFİLİ TEDAVİSİ

Hemofili ve diğer tüm kanama-pıhtılaşma bozukluklarında amaç; kanamayı en kısa zamanda durdurmak, sekel, sakatlık ve deformite gelişmesini önlemektir. Hemofili hastalığının tedavisinde faktör konsantreleri kullanılmaktadır. Bunlardan insan plazmasından elde edilenler ileri teknoloji kullanan fabrikalarda 1970’lerden beri üretilirken, laboratuar ortamında kültürlerden rekombinant yolla elde edilen faktör konsantreleri ise 1990’lardan itibaren kullanılmaktadır. Bu konsantrelerin olmadığı 1970 öncesinde ve hatta günümüzde, dar gelirli pek çok yörede yaşayan hastalar için hala Taze Dondurulmuş Plazma ve çok nadirde olsa Taze Kan kullanılmaktadır.

Faktör konsantreleri piyasada 250-500-1000 ünitelik flakonlarda satılmaktadır. Kullanılacak miktar; hastanın ağırlığına, kanamanın şiddetine ve yerine göre hesaplanarak 4-24 saat arasında değişen sürelerde verilmektedir. Gerek cerrahi girişimlerde, gerekse hayati önem arz eden kanamalarda hastanın plazmasındaki eksik olan faktör düzeyinin %100’lere çıkarılması ve iyileşene kadar bu düzeylere yakın tutulması gerekmektedir. Ancak orta derecede olan kas-eklem içi kanamalarda ise %50’nin üzerine çıkmak ve bir süre bu düzeyi korumak yeterli olmaktadır.

Gerek ağır tip hemofili hastalarına, gerekse sık tekrarlayan kanamaları olan her tip hemofili hastalarının kanamalarını önlemek amacıyla koruyucu amaçlı faktör tedavisi 1990’ların sonundan itibaren rutin hale gelmiş ve 2007 yılında yayınlanan çalışmada yararlı olduğu, kanamaları ve sakatlıkları önlediği kanıtlanmıştır. Profilaksi adı verilen bu uygulama ülkemizde de 2000 yılından itibaren hastalarımıza uygulanmakta ve onların hayattaki rollerini tam almalarını sağlamaktadır. Faktör konsantrelerinin yanı sıra; antifibrinolitikler (Transamine, Epsamine), vasopressin analogu DDAVP (Minirin, Octostim) ve lokal hemostatik ürünlerde hemofili tedavisinde yardımcı ürünler olarak kullanılmaktadır.

Hemofili hastalarında görülen klinik tablo, kanama çeşitleri ve en sık görülen kanamalar için tıklayın.

Hemofili hastalarında karşılaşılan ortopedik problemler için tıklayın.

PROFİLAKSİ

Koruyucu tedavi anlamına gelmektedir. Hemofili hastalarında, kanama sırasında yapılan faktör tedavisi, sadece kanamayı durdurmakta, dokularda meydana gelen hasarları ve ileri yaşlarda ortaya çıkan sakatlıkları önlememektedir. Doku hasarını önlemenin bir yolu, hastanın plazmasında faktör düzeyini sürekli olarak belli bir düzeyde tutmak ve böylece kanamaları önlemektir. Primer (birincil) ve Segonder (ikincil) olarak iki şekilde uygulanmaktadır. Primer profilaksi tedavisi ağır hemofili teşhisi konduktan sonra ilk kanamalar oluşmadan erken çocukluk yaşlarında uygulanan tedavi şeklidir. Segonder profilaksi de ise ilk kanamalar oluştuktan sonra düzenli aralıklarla faktör uygulanmasıdır. Ağır hemofili dışında kafa içi kanaması geçirmiş, veya hedef eklem gelişmiş her tip hemofili hastasına segonder profilaksi uygulanabilir. Ayrıca ameliyat sonrası veya fizik tedavi gerekli olan tüm olgularada bir süre segonder profilaksi yapılmalıdır. Profilaksi tedavisinde hastalara 25 - 40 IU/kg dozunda haftada bir, iki yada üç kez faktör tedavisi yapılarak, plazma faktör düzeylerinin %2'nin üzerinde tutulması sağlanmaktır. Amaç eklem ve doku hasarlarını önlemek, hastayı gündelik yaşamında fonksiyonel ve verimli kılmak, okul ya da iş hayatında devamlılığı sağlamak ve yaşam kalitesini artırmaktır. Öte yandan son yıllarda bu tedaviyi alan olguların inhibitör riskinin daha düşük olduğu kanıtlanmıştır.

İNHİBİTÖR

Hemofilisi olan bazı kişilerin bağışıklık sistemi (immün sistemi) infüzyon yoluyla verilen faktörleri yabancı madde olarak tanımlamakta ve vücudu savunmak amacıyla antikor geliştirmektedir. Gelişen antikorlar, faktörü yok etmekte ve kanamanın urdurulabilmesi için yapılan faktör tedavisinin etkinliğini azaltmakta veya etkinliğinin tamamen yitirilmesine sebep olmaktadır.

Ağır tip hemofili hastalarında hayatlarının bir bölümünde inhibitör gelişme oranları %10-30 arasında değişmektedir. Hemofili hastalarını tedavi eden merkezler, düzenli olarak inhibitör testini yapmakta veya yapılmasını sağlamaktadırlar. Ancak genellikle "tedavide bir şeyler ters gittiğinde" inhibitör varlığından şüphe edilir. Tedavide olan bir hemofilikte, bir anda yeni kanamalar gerçekleşiyor, deri altında morluklara rastlanıyorsa veya kanama durumlarında daha önce yeterli olan faktör tedavisi uyguladığında beklenen yanıt alınmıyor, kanama kontrolü sağlanamıyorsa, mutlaka inhibitör taraması yapılmalıdır.

Cerrahi girişim veya diş çekimi öncesinde de kanamanın durdurulabileceğinden emin olunabilmesi amacıyla tüm hemofilikler inhibitör varlığı için kontrol edilmelidirler. İnhibitör varlığı tespit edilmesi durumunda, inhibitörün gücüne (titresine) bakılması amacıyla Bethesda testi yapılır ve Bethasta Ünitesi (BU) olarak adlandırılır. 5 BU'ne eşit veya altındaki değerler için "düşük titreli", 5 BU'nden daha yüksek seviyeler "yüksek titreli" inhibitör olarak kabul edilir.

İnhibitör hastaya ve tedaviye ait nedenler sonucu gelişebilmektedir.

1. Kişiye ait nedenler: Hemofili tipi ve derecesi (Hemofili-A ve ağır tipler), Mutasyon tipi, Etnik özellik, Genetik yapı ve bağışıklık sisteminin etkilenmesi durumlarında inhibitör gelişmesi mümkündür.

2. Tedaviye ait nedenler: Kullanılan faktörün tipi,dozu, viral inaktivasyon (arındırma) işlemi, faktörle temas süresi, kullanma sıklığı, ilk ilaç aldığı yaş ( 6< ay en riskli, 2> yaş ideal) gibi sebeplerde inhibitör oluşumunu etkilemektedir.

İnhibitörlü hastalar normal hastalardan daha sık kanamaz. Ancak kanamayı durdurmada zorluk yaşanmaktadır. İnhibitörlü hastaların kanamalarını durdurmak için; düşük inhibitörü olanlara yüksek dozda faktör kullanılır. Cevap alınamayanlara ve yüksek inhibitör titresi bulunanlara Rekombinant aktive faktör VII (Novoseven), Aktive protrombin kompleks konsantresi (Feiba) kullanılır. Öte yandan DDAVP (Minirin), Transamin, İntravenöz immunoglabulin (IVIG), Steroid , İmmün Telerans İndüksiyonu ve Profilaksi tedavisi yapılarak kanamaların durdurulması ve inhibitörün giderilmesine çalışılmaktadır.

HEMOFİLİDE KLİNİK TABLO

Hematom

Deri altı ve kas içine olan kanamalardır. İleopsoas, quadriseps, gastroknemius başta olmak üzere sıklıkla fleksor kaslarda gelişir. Kanamalar şiddetli ağrıya neden olur. Erken dönemde müdahale edilmezse kaslarda kasılma, nedbeleşme ve psödotümör oluşumuna yol açar, sinir ve damarlara baskı yapar, eklemlerin hareketini kısıtlar.

Faktör tedavisine hemen başlanılmalı ve akut dönemde istirahat, elastik bandaj ve buz tatbik etmek gerekir. İlerlemiş büyük hematomlar kas nekrozuna ve atrofisine yol açabilir, bu hallerde fizik tedaviden yararlanılır. Terapötik ultrason uygulanarak hematomun rezolüsyonu sağlanır, istirahat tahtasından yararlanılır, ekzersizler yaptırılır. Bu işlemlerin tümünde plazma faktör düzeyi %50'nin üzerinde kalacak şekilde düzenli faktör replasmanı yapılır. Sık tekrarlayan büyük hematomlar için profilaktik faktör (haftada 1-3 kez 20-30 ü kg/doz) uygulamaları bir süre sonra kanamaların durmasını, kasların güçlenmesini sağlayacaktır.

Hemartroz

Ağır tip hemofililerde spontan olarak, diğer olgularda travmaları izleyerek gelişen eklem içi kanamalarıdır. En sık; diz, dirsek, ayak bilekleri ve omuz eklemlerinde görülür. Eklem içi kanama ağrılıdır, hareketi kısıtlar, zamanla kaslarda atrofiye ve eklemde deformiteye neden olur. Normalde eklem içinde bulunan sinoviyal sıvıya kan girmesiyle başlayan reaksiyon sonraki dönemlerde hipertrofiye olan sinovya, eklem boşluğuna doğru uzanarak ilerleyici fibrosize ve eklem kıkırdağında güve yeniği tarzında yıkıma neden olur. Zamanla eklem mesafelerinde daralma, kemik değişiklikleri hatta bazı eklemlerde de ankiloz gelişir. Bu durumlarda ancak ortopedik girişimle rahatlama sağlanabilir. Eklem içine olan kanamalarda ilk dört saatte olaya müdahele edilere fakötör tedavisine başlanılır. Başlangıçta eklem çevresi ölçülür, eklem üzerine buz konulur, kısa süreli bandaj yararlı olabilir ve yük binen eklemler ağrının en az olduğu ekstansiyon pozisyonunda istirahate alınır, yükseğe kaldırılır. Daha sonra koltuk değneği, baston kullanılarak istirahat sonlandırılabilir.

Hemofililerde sık sık tekrarlayan eklem içi kanamalar kronik hemartroz ile sonuçlanır. Gelişmiş ülkelerde dahi sık hemartroz olan olguların % 20'si sakat kalabilmektedir. Bu olgular düzenli fizik tedavi programlarına alınmalıdır. Düzenli spor ve ekzersiz programlarından istifade edilir. Son yıllarda gündeme gelen profilaktik faktör uygulamaları en çok ağır tip, kronik hemartrozu olan hemofililer için önerilmektedir. Öte yandan hemofiliklerin koruyucu amaçlı kas geliştirmeleri de eklem ve kas içine olan kanamaları önler. Bu yöntemlerle eklem deformitelerinin önlenmesi mümkün olabilmiştir.

Profilaksi yapılamayan veya konservatif tedavinin yetersiz kaldığı vakalara ortopedik ameliyatlar yapılır. Ameliyatların en sık yapılanı, kanayan hipertrofik sinovyanın çıkarılması veya fibrozisinin sağlanması işlemidir (sinovektomi). Açık, artroskopik cerrahi veya radyoaktif madde kullanılarak yapılan radyoaktif sinovyoortez operasyonları yapılarak kanamalar durdurulur ve eklem-kas deformitesi önlenebilir. İlerlemiş eklem bozukluklarında ise kemik düzeltme (osteotomi) ameliyatları ve eklemlere protez konulması gerekebilir. Bu işlemler hematolog-ortopedist ve fizik tedavi uzmanlarının birlikte çalıştığı merkezlerde iyi bir tedavi planının hazırlanmasıyla yapılabilmektedir.

Kırıklar

Hemofiliklerde eklem ve kas içi kanamalarının yaptığı hasarlar, hareket kısıtlılığına, kaslarda nedbelere ve kemiklerde osteoporoza neden olur. Hemofili, kemiklerin en erken yaşlandığı (osteoporoz) hastalıkların ön sıralarında yer alır. Bu sorunlar ve buna travmaların eklenmesi, diz çevresi başta olmak üzere kol ve bacak kemiklerinin kırıklarıyla sonuçlanır. Bu durumda önce faktör replasmanı yapılır ve akabinde kırığa müdahale edilir, gereken olgulara cerrahi müdahalede bulunulabilir, ilk günlerde faktör desteği sürdürülür. Öte yandan yeniden fizik tedavi ve rehabilitasyon başlanacağı zaman profilaksi yapılmalıdır.

Psödotümör

Kemikler üzerine lokalize olan ve kitle bulgusu veren kanamalardır. Psödotümör, hematomun büyük olması, tekrarlaması veya tedavisinin yetersiz kalması sonucunda gelişir. Öncelikle ağır tip hemofili olgularında %2 sıklıkta bilekler, tibia, diz, ileum ve yüz kemiklerinde görülür. Kitle bulgusu vermesi, hemofili olgularının immun sistemlerinin bozukluğu, kanser görülme şansının normale göre daha fazla olması nedeniyle psödotümörlerin kemik ve yumuşak doku tümörlerinden ayırıcı tanısının yapılması gereklidir. Klinik ve radyolojik olarak ayırımın zor olduğu olgularda cerrahi girişim uygulanarak ve biopsi alınarak ayırıcı tanı yapılır. Bu olgularda faktör konsantrelerinin yanı sıra cerrahi yolla erken dönemde lezyonun çıkarılması çok önemlidir. Aksi halde içte kanamaların tekrarı ve fistülizasyon, kanama, enfeksiyonlar nedeniyle hastaların kaybı söz konusudur.

Periferik Sinir Kanamaları

Sıklıkla femoral ve ulnar sinirlerde görülen zedelenmelerdir. Kas, eklem içi ve perinöral yumuşak doku kanamaları periferik sinirlerde hasarlara yol açar. İntranöral kanamalar nadiren sinir felçlerine neden olabilir. Dıştan belirti ve şişlik görülmemesine rağmen sinir trajesi boyunca şiddetli ağrı, his kusuru ve his kaybı olabilir. Tanı koymak zordur. Tedavide 7-14 gün replasman yapılarak sinirdeki basıyı kaldırmak esasdır. Uzayan olgular için elektrikli aletlerle stimülasyondan istifade edilir.

Beyiniçi (Merkezi Sinir Sistemi) Kanamlar

Hemofililerde hayati önem arz eden kanamalardır. İlk kanamalar genellikle travmatiktir. Ancak tekrarlamalar spontan olabilir. Kanamaların sıklığı % 2-13 arasında değişir. Hemofililerde ayrıca hipertansiyon, serebrovasküler olaylar ve enfeksiyonlara bağlı kafa içi kanamalar da görülebilir. Kafa travması geçiren hemofili olgularında başlangıçta veya sonraki günlerde başlayan baş ağrısının 4 saatten fazla sürmesi, bulantı, kusma, konuşma bozukluğu,konvülsiyon ve nörolojik bulgu saptanması halinde kafa içi kanamasından şüphelenilmeli ve plazma faktör düzeyi % 100 olacak şekilde replasman yapılarak takibe alınmalıdır. Bu uygulama ile genellikle kanamanın gelişmesi ve yayılması önlenir.

Travmaya bağlı kanamalar diğer nedenlerin aksine daha hızlı düzelir. Kanama epidural, subdural, subaraknoid veya intraserebral yerleşimli olabilir. Daha sonra bu olguların nörolojik muayeneleri elektroensefalografi (EEG), bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans (MR) tetkikleri yapılarak tanı konulabilir. Yüksek dozda faktör replasmanı 10-14 gün sürdürülür. Antikonvülsif ilaçlar tedaviye ilave edilir. EEG'de bozukluk saptanmışsa tedavi bu bozukluk giderilene kadar sürdürülür. Nörolojik durumun düzelmediği, MSS'de hayati merkezlerin etkilendiği olgularda nöroşirurjik girişim (kraniyotomi) yapılmalıdır. MSS kanaması olan olgularda mortalite % 25-35 oranında değişir. Yaşayanlarda ise % 40-50 arasında, hafiften ağıra kadar değişen nörolojik sekel gelişebilir ve kanamalar nüksedebilir. Bu nedenle MSS kanaması geçirmiş olan hemofilikler, profilaktik faktör tedavisinin gerektiği olguların ilk sırasında yer alırlar.

İdrar Yolu Kanaması (Hematüri)

Hemofiliklerde sık görülmeyen bir kanama şeklidir. Genellikle travma sonrası başlar. Hematüri esnasında gelişen ve böbreklerin pelvisi ile kalikslerine yerleşen pıhtı ağrıya neden olur. Düzelmesi için hastaya bol su içirilir. Sürekli yatak istirahati yapılıyorsa sonlandırılır. Erken dönemde başvuran olgulara 2-3 gün steroid kullanımı yararlı olabilir. Bu uygulamaların yetersiz kaldığı veya gecikmiş olgular hastaneye alınır. 3-5 gün süreyle plazma faktör düzeyi % 50'nin üzerinde olacak şekilde replasman yapılır. İnfeksiyon (tüberküloz), taş, polip ve tümor şüphesini ekarte etmek için başta uriner sistem ultrasonografisi olmak üzere ileri tetkikler yapılır.

Ağız ve Boğaziçi (RETROFARİNGEAL) Kanamalar

Hemofiliklerde hayati önemi olan kanama bölgelerinden biri de boğazda, yutak arkası bölgedir. Hastada yutma güçlüğü ilk haberci bulgudur. Kanama, hava yoluna bası yaparak tıkanıklığa yol açabilir. Yumuşak dokuları gösteren lateral boyun grafisi ile tanıya varılabilir. Plazma faktör düzeyi % 100 olacak şekilde faktör replasmanı yapılması tedavinin esasını oluşturur. Gerektiğinde dışarıdan hava yolu konmalı ve trakeostomi yapılmalıdır.

Batın İçi (RETROPERİTONEAL) Kanamalar

İleopusuas kaslarının içinde olan kanamalar, şiddetli ağrı ve akut batın tablosu ile kliniğe yansır. Hastalarda kalça; eklem içi kanamalarında görülen içe rotasyonun aksine ekstansiyon pozisyonunda olup, patella refleksinde de azalma ve lakaytlık bulunur. Sağ taraftaki kanamalar apandistle karıştırılabilir. Hastalar hastaneye yatırılır. Cerrahi konsültasyon yapılır, ancak bu arada pelvis ultrasonografisi, gerektiğinde batın ve pelvis BT yapılmadan cerrahi girişimde bulunulmamalıdır. Hemofililere erken dönemde faktör replasmanına başlanarak cerrahi girişimlere gerek kalmadan neden aydınlatılabilir. Plazma faktör düzeyi 6-7 gün süreyle % 100'de tutulmalı, 1-2 hafta daha düşük dozda replasmana devam edilmelidir. Femoral sinirde gelişen hasar aylarca sürebilir. Bu nedenle fizik tedavi ve profilaktik tedavi gerekmektedir.

Diğer Kanamalar

Hemofili takibinde en önemli sorunlardan biri de acil veya elektif cerrahi girişimlerdir. Her bireyde olabilen sorunlarını yanında, hemofilikler de yüzeysel veya derin dokulara olan kanamaların yol açtığı sorunları gidermeye yönelik cerrahi girişimler bir seri uygulamayı gerektirir. Gerek büyük cerrahi operasyonlarda, gerek diş çekimi, sünnet, böbrek taşı kırma gibi küçük cerrahi girişimlerde iyi bir hemostaz sağlanılmalıdır. Ayrıca aynı seansta birçok cerrahi girişim yapılarak hem sorunlar çözülür hem de tasarruf yapılmış olur. Sünnet ve diğer küçük cerrahi girişimlerde ise local anestezi, elektrokoter kullanımı, laserterapi ve fibrin jel kullanımı ile başarılı olunmaktadır. Hastalara sonda konulacak veya lomber ponksiyon yapılacaksa önceden düşük dozlarda da olsa faktör verilmelidir.

Hemofilide mide-bağırsak kanamaları olduğunda, ülser, varis, polip, hemoroid ve benzeri nedenler araştırılmalıdır. Unutulmamalıdır ki hemofilili, kolay kolay bulunamayan çok küçük lezyonlarda bile kolayca kanar.

Böbrek taşları ise ekstrakorporeal şok dalgaları ile kırılır. Hem anesteziye bağlı sorunları önlemek, hem de hastanede kalış süresini azaltmak amacıyla 3 gün süreyle faktör replasmanı yapılır. Tüm hemofili olgularında cerrahi girişimlerden önce ve girişim sonrası replasman yapılırken, gerektiğinde inhibitör araştırılmalı ve varsa düzeyi saptanmalıdır.

Sünnet

Tıbben şart olmayan bir cerrahi girişim olan sünnetin hemofiliklerde uygulanmasının gerekliliği ve bunun ekonomik açıdan mantıklı olup olmadığı, gerek dünya literatüründe, gerekse ülkemizde tartışılmaktadır. Ancak; araştırmacıların hemofilikler ve aileleri ile yaptıkları sorgulama ve anketlerde, hemofilik erkeklerin sünneti dini ve sosyal bir gereklilik olarak gördükleri, sosyal hayatlarında "sünnetsizliğin" kabul edilemez bir durum olduğu, sünnetsiz çocukların ve ailelerinin komplekse kapıldıkları, bu nedenle çocukların ve ailelerin sünnete ilişkin risk ve masrafları göğüslemeye hazır oldukları ortaya çıkmıştır. Biz de, hemofilik bireylerin içinde yaşadıkları topluma sosyal ve kültürel entegrasyonunun çok önemli bir unsur olduğu modern hemofili tedavisi prensiplerine paralel olarak, isteyen ailelerin çocuklarının uygun şartlarda sünnet edilmesini ve hemofili gibi ömür boyu süren bir hastalığın getirdiği psikolojik yüke, sünnetsiz olmanın katabileceği ek yükün giderilmesini savunuyoruz.

Gen Nakli

Gen nakli birçok hastalıkta olduğu gibi X kromozomundaki genetik defektin belirlenebildiği hemofili olgularında da hayli ilgi çekmektedir. Başarılabildiği takdirde gen naklinin küratif bir yöntem olduğu bilinmektedir. Bugün büyük moleküllü FVIII, FIX genleri fibroblast kültürlerinde üretilebilmektedir.bu moleküller retrovirüslerle hücreye sokularak viral genomun hücre DNA'sına bağlanmasını sağlar. Daha sonra virüs ya direkt olarak hücrede çoğalır, vektör virüs DNA'ya bağlanıp kendini üretir ya da her iki işlem birlikte olabilir. Böylece anormal kısım tamamlanarak hücrenin normal faktör üretmesi beklenir. Avantajları arasında; geniş konak hücre oranı, devamlı geç transdüksiyon olanağı ve güvenli olması sayılırken, doku özgüllüğünün kaybolması, sadece bölünen hücrelerde transdüksiyon (insersiyonun kontrolü yapılması) yapması ve düşük titrede olması da dezavantajları olarak görülmektedir. Bugün gen tedavisinde amaç, birkaç ayda bir gen nakledilerek plazmada %5-10 ünite civarında faktör düzeyi sağlayarak, spontan kanamaları önlemek ve hayat kalitesini yükseltmektir. Bu yöntem bir anlamda endojen yolla transfüzyon yapmadan profilaksi yapmakla eşdeğerdir. Gen tedavisi viral geçişler açısından emin gözükse de viral replikasyonlar yoluyla etkili olması nedeniyle potansiyel olarak riskler taşımaktadır.

Aşılama

Hastalıkların hepsi için geçerli olan korunma-koruma önlemlerinin en kalıcısı ve etkilisi aşılamadır. Tıbbi teknolojideki gelişmelerle çok sayıda hastalığa karşı, daha ucuz, daha güvenli ve bol miktarda aşı üretilerek geniş insan topluluklarının aşılanması sağlanabilmiştir.

Hemofili hastalarına Sağlık Bakanlığının belirlediği normal aşı programı aynen uygulanabilir. Ayrıca kullanılan ürünler nedeniyle Hepatit a ve B aşıları, Grip aşısı ve diğer özel aşıların yapılması da çok faydalıdır. Aşılama esnasında ince uçlu iğne ( ppd veya insülün iğnesi) kullanılmalı, kas içine değil deri altına ( subkutan) yapılması kanamaları önleyecektir. Ayrıca aşılama sonrası aşı yerine 10 dakika süreyle buz uygulanması ihmal edilmemelidir.

NELER YAPILMALI?

Sağlık Bakanlığı 2001 yılından beri hemofili hastalığını bildirimi zorunlu hastalık olarak kabul etmiş, böylece tanı konulan tüm hastaların kayıt altına alınması sağlanmaya başlanmıştır. Ülkemizde hemofililer Hematoloji servislerinden ve yetişkin veya çocuk hematoloji uzmanlarından hizmet alabilmektedirler. Henüz tam anlamıyla Hemofili Tedavi Merkezi denilebilecek yerlerin sayısı birkaç taneyi geçmediği ve hematoloji uzmanlarımızın sayıca yetersizliği nedeniyle çocuk yaştakilere Pediatri, erişkin yaştakilere de İç Hastalıkları uzmanları faktör konsantrelerini reçete edebilmektedir. Ancak bilinmektedir ki hemofili bakımı ve yaşam kalitesinin yükselmesi; sadece reçete yazılmasıyla bitmemektedir. Kas-eklem sorunları, Ağız-diş sağlığı, Psiko-sosyal ihtiyaçlar, gereğinde yapılacak Cerrahi müdahaleler ancak bu alanda uzmanlaşmış ekipler tarafından yapılabilmektedir. Bu olanakların sunulmadığı hastaların ev-okul-iş sorunları toplumsal hayatı rahatsız edici düzeye çıkabilmektedir. Bu nedenle Hemofili Tedavi Merkezlerinin kurulması çok önemlidir. Ayrıca hemofili hastaları ve yakınları hastalık hakkında bilgi sahibi olmalı ve bu konuda çalışan sivil toplum kuruluşları ile temas halinde olmalıdırlar. Öncelikle profilaksi tedavisini yaygınlaştırılması çok önemlidir. Böylece kanamalar azaazalacak, sakatlıklar önlenecek, ülke ekonomisine katkı sağlanacaktır. Bunun yanında kas ve eklem gelişimler için egzersiz ve uygun olan sporları yapmaları aynı zamanda sosyal ve fiziksel gelişim açısından çok yaralı olacaktır.

Dr. Fikret Bezgal

http://www.turkhemoder.org/sayfa/10/hemofili-nedir

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Sağlık Bakanlığı tarafından 2016 yılında 17 Nisan Dünya Hemofili Günü nedeniyle yapılan açıklamada Hemofili Sağlık Karnesi uygulama modülü ile ülkemiz genelinde hemofili hasta sayısı ve dağılımı veri sorgulama erişilebilir olup, şu an kayıtlı toplam hemofili hasta sayısı 18.563`tür.

Dünya Sağlık Örgütü kaynaklarından ise dünyada yaklaşık 500.000 hemofili hastasının bulunduğu belirtilmiştir.